Laut einer neuen Studie sollten Senioren, die sich für private Medicare-Versicherungspläne entschieden haben, nicht davor zurückschrecken, die Verweigerung von Vorabgenehmigungen zurückzudrängen.
Von den 35 Millionen Anträgen von Medicare Advantage-Mitgliedern, die im Jahr 2021 eine vorherige Genehmigung für Gesundheitsdienste oder Medikamente beantragten, wurden zwei Millionen dieser Anträge ganz oder teilweise abgelehnt eine neue Analyse von der Kaiser Family Foundation (KFF), einer gemeinnützigen Organisation.
Aber von den 11 % der angefochtenen Fälle hoben die Versicherer dem Bericht zufolge mehr als 4 von 5 (82 %) ihrer ursprünglichen Entscheidungen auf.
Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass der Genehmigungsprozess unnötige Hindernisse für Patienten schaffen kann, um medizinische Versorgung zu erhalten, und unterstrichen, dass Senioren möglicherweise mehr Zeit damit verbringen möchten, nach diesen beliebten Plänen zu suchen, um diese Probleme zu vermeiden.
„Die hohe Häufigkeit positiver Ergebnisse bei Berufungen wirft die Frage auf, ob ein größerer Anteil der Erstentscheidungen hätte genehmigt werden sollen“, schrieben Jeannie Fuglesten Biniek, Associate Director, Program on Medicare Policy bei KFF, und Nolan Sroczynski, Datenanalyst bei KFF.
„Es könnte anfängliche Anfragen widerspiegeln, bei denen die erforderlichen Unterlagen nicht bereitgestellt wurden. In beiden Fällen wurde die medizinische Versorgung, die von einem Gesundheitsdienstleister angeordnet und letztendlich als notwendig erachtet wurde, aufgrund des zusätzlichen Schritts des Einspruchs gegen die ursprüngliche Vorabgenehmigungsentscheidung möglicherweise verzögert, was negative Auswirkungen auf die Gesundheit der Begünstigten haben kann“, schlussfolgerten die Autoren.
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Der Vorautorisierungsrahmen wirkt sich hauptsächlich auf Personen aus, die in Medicare Advantage-Plänen eingeschrieben sind, einer privatisierten Managed-Care-Version des traditionellen Medicare-Programms.
Im Jahr 2022 waren praktisch alle Medicare Advantage-Mitglieder (99 %) in einen Plan eingeschrieben, der für einige Leistungen eine vorherige Genehmigung erforderte. Laut der KFF-Studie, die Daten von 515 Medicare-Advantage-Verträgen überprüfte, die 23 Millionen Medicare-Advantage-Mitgliedern entsprechen, erfordern am häufigsten teurere Dienstleistungen wie Chemotherapie oder Aufenthalte in qualifizierten Pflegeeinrichtungen eine vorherige Genehmigung.
Eine vorherige Genehmigung für den Versicherungsschutz gibt es schon lange. Auf diese Weise senken die Versicherer ihre Kosten, indem sie angeblich überprüfen, ob Personen keine Verfahren und Dienstleistungen verschrieben werden, die nicht medizinisch notwendig sind.
„Die Versicherer unterscheiden sich darin, wie sie die Vorautorisierung verwenden“, sagte Biniek gegenüber Yahoo Finance. „Ich war überrascht, wie viele Unterschiede es zwischen den Plänen oder den Versicherern gab.“
Beispielsweise reichte die Ablehnungsrate von 3 % für Anthem und Humana bis 12 % für CVS (Aetna) und Kaiser Permanente, fanden die Forscher heraus. Der Anteil der Ablehnungen, gegen die Berufung eingelegt wurde, war bei CVS (20 %) und Cigna (19 %) fast doppelt so hoch wie im Durchschnitt (11 %). Während ein wesentlich geringerer Anteil (1 %) der Ablehnungen von Kaiser Permanente Berufung einlegte.
Um es klar zu sagen, ein Bruchteil (380,000) der Verfahren und Dienstleistungen, die grünes Licht erhielten, als Patienten zurückgedrängt wurden, waren nur teilweise abgedeckt. Ein vorheriger Genehmigungsantrag kann beispielsweise 10 Therapiesitzungen umfasst haben, aber nur fünf wurden genehmigt, fanden die Forscher heraus.
Dennoch „haben Menschen, die diesen Berufungsprozess durchlaufen, oft Erfolg“, sagte Biniek. „Wir wissen nicht, ob das daran liegt, dass die Leute, die Berufung einlegen, die besten Argumente vorbringen können, aber dort gibt es möglicherweise mehr Möglichkeiten für die Leute, einige dieser Anträge letztendlich genehmigen zu lassen.“
Medicare Advantage gegenüber herkömmlicher Medicare
Während das traditionelle Medicare selten eine vorherige Genehmigung für Gesundheitsleistungen oder Medikamente erfordert, besteht der große Reiz der Medicare Advantage-Pläne darin, dass sie normalerweise eine gewisse Deckung für Leistungen bieten, die nicht im traditionellen Medicare enthalten sind, wie z. B. Brillen, zahnärztliche Versorgung und Fitnesskurse.
Etwa jeder vierte (24 %) Medicare-Leistungsempfänger, der sich für einen Medicare Advantage-Plan angemeldet hat, gab laut der Biennial Health Insurance 2022 des Commonwealth Fund die zusätzlichen Vorteile für die Wahl seines Plans an Umfrage von 1,605 Erwachsenen, die bei Medicare eingeschrieben sind. Einer von fünf (20 %) gab außerdem als Hauptgrund für seine Wahl eine Begrenzung der Eigenausgaben an.
„Dies ist einer der großen Kompromisse, die Menschen eingehen, wenn sie sich für Medicare Advantage entscheiden“, sagte Biniek.
Aber viele tun es. Im vergangenen Jahr waren fast die Hälfte (48 %) der anspruchsberechtigten Medicare-Leistungsempfänger oder 28.4 Millionen Menschen von insgesamt 58.6 Millionen Medicare-Leistungsempfängern bei Medicare Advantage-Plänen angemeldet.
Käufer von Medicare Advantage müssen sich nach der Vorautorisierungsrichtlinie erkundigen
Eine Möglichkeit, die Mühe zu vermeiden, abgelehnte Vorautorisierungen anzufechten, besteht darin, diese Anforderungen bei verschiedenen Medicare Advantage-Plänen zu untersuchen, wenn Senioren sich anmelden möchten, sagte Biniek.
Im Rahmen der Überwachung von Medicare Advantage-Plänen verlangen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) von diesen Versicherern, dass sie Daten für jeden Medicare Advantage-Vertrag übermitteln, die die Anzahl der während eines Jahres getroffenen vorherigen Genehmigungsentscheidungen und die Frage enthalten, ob der Antrag genehmigt wurde . Die Versicherer müssen außerdem die Anzahl der Erstentscheidungen, gegen die Berufung eingelegt wurde, und das Ergebnis dieses Verfahrens angeben.
„Der Kaiser-Bericht enthält keine Gründe für Ablehnungen, aber andere Studien haben gezeigt, dass fehlende Unterlagen und Fehler in der medizinischen Kodierung häufig sind“, Philip Moeller, Experte für Medicare und Sozialversicherung und Hauptautor des „Holen Sie sich, was Ihnen gehört“ Reihe von Büchern über soziale Sicherheit, Medicare und Gesundheitsfürsorge, sagte Yahoo Finance.
Der Grund, warum der Bericht keine Einzelheiten zu Ablehnungen enthält: Medicare Advantage-Versicherer sind nicht verpflichtet, den Grund für eine Ablehnung in der Berichterstattung an das CMS anzugeben, z Anforderungen an die Abdeckung wurden laut den Forschern nicht erfüllt.
„Wenn es abgelehnt wird, müssen sie dem Patienten den Grund nennen“, sagte Biniek. „Wenn sie abgelehnt werden, lohnt es sich, mit ihrem Anbieter zu sprechen und sich an den Versicherer zu wenden, um sicherzustellen, dass sie verstehen, warum.“
Die gute Nachricht ist, dass die Biden-Administration Änderungen am Genehmigungsverfahren empfohlen hat. Im Dezember veröffentlichte das CMS zwei Regeln, die von Medicare Advantage-Plänen verlangen, den elektronischen Prozess zu überarbeiten, den sie zur Genehmigung medizinischer Leistungen und Rezepte verwenden.
Die Bestimmungen in der erste vorgeschlagene Regel zielen darauf ab, die Verwendung elektronischer Vorabgenehmigungsverfahren sowie die Schnelligkeit und Transparenz von Entscheidungen zu verbessern, und gelten für Medicare Advantage und bestimmte andere Versicherer. Der zweite vorgeschlagene Regel verdeutlicht die Kriterien, die von Medicare Advantage-Plänen bei der Einrichtung von Richtlinien zur Vorabgenehmigung verwendet werden können, und den Zeitraum, in dem eine Vorabgenehmigung gültig ist.
„Mit Blick auf die Zukunft wurden die Versicherer von Medicare Advantage von CMS und dem Kongress aufgefordert, ihr vorheriges Genehmigungsverfahren erheblich zu verbessern“, sagte Moeller. „Die Dinge werden also wahrscheinlich besser, aber das ist natürlich wenig Trost für Menschen, denen die Pflege zu Unrecht verweigert wird. Die Botschaft hier ist, dass Berufungen funktionieren und dass die Menschen häufiger gegen ungünstige Urteile vorgehen sollten.“
Kerry ist Senior Reporter und Kolumnist bei Yahoo Finance. Folge ihr auf Twitter @Kerryhannon.
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Quelle: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html