Teil III – Ausgabenwachstumsziele

Dies ist der dritte Teil einer vierteiligen Serie über den neu veröffentlichten Bericht des Health Affairs Council on Health Care Spending and Value: „Eine Roadmap zum Handeln.“ Jeder Teil beschreibt einen der vier vorrangigen Bereiche innerhalb des Berichts, der Empfehlungen dazu enthält, wie die USA einen bewussteren Ansatz verfolgen können, um das Wachstum der Gesundheitsausgaben zu dämpfen und gleichzeitig den Wert zu maximieren. Teil drei konzentriert sich auf unsere Empfehlungen zur Festlegung von Zielen für das Ausgabenwachstum. Lesen Sie Teil eins und zwei hier und hier.

Das Rat für Gesundheitsangelegenheiten zu Ausgaben und Wert im Gesundheitswesen betrachteten die Staaten als Laboratorien für politische Experimente und Innovationen. Ein Bereich, mit dem die Ratsmitglieder Zeit verbrachten, mit Präsentationen von Experten bei mehreren Treffen, sind staatliche Bemühungen, Ausgabenwachstumsziele festzulegen. Vor allem zwei Staaten haben in diesem Bereich die Nase vorn: Maryland und Massachusetts.

Das Maryland-Beispiel

Maryland kann auf eine lange Geschichte der Festlegung von Wachstumszielen zurückblicken, die bis in die 1970er Jahre zurückreicht, als sie eine All-Payer-Satzfestlegung für Krankenhauszahlungen einführten. Durch eine Medicare-Verzichtserklärung wurde Maryland von bestimmten Gesundheitsvorschriften des Bundes befreit, um sicherzustellen, dass die stationären Medicare-Zahlungen pro Aufnahme mit einer Rate anstiegen, die unter der nationalen Wachstumsrate lag. Der Staat legte die Sätze für stationäre Krankenhausleistungen fest, und alle Dritten zahlten den gleichen Satz. Diese Bemühungen entwickelten sich 2014 zu einem globalen Krankenhausbudget, das stationäre und ambulante Krankenhausleistungen umfasste. Unter dem, was als Maryland bekannt wurde All-Payer-Modellerstellte der Staat für jedes Krankenhaus ein prospektives Jahresbudget auf der Grundlage historischer Ausgabentrends, wobei die jährlichen Einnahmen einer festen Obergrenze unterlagen. Krankenhäuser erhielten weiterhin Gebühren für Dienstleistungen, hatten jedoch die Möglichkeit, ihre Nominalbeträge das ganze Jahr über anzupassen, um innerhalb des Budgets zu bleiben.

Als wir dieses innovative Modell betrachteten, wandten wir uns den Daten zu. Unsere Gruppe fand überzeugend a 2019 Bericht von CMS, das das All-Payer-Modell von Maryland evaluierte, das über fünf Jahre ein um 2.8 Prozent langsameres Wachstum der Medicare-Ausgaben zeigte als in einer entsprechenden Vergleichsgruppe, was Medicare Einsparungen von fast 1 Milliarde US-Dollar einbrachte (im Vergleich zu den Ausgaben der Vergleichsgruppe). Ein weiteres positives Ergebnis CMS gefunden war, dass „fast alle Krankenhäuser in Pflegekoordination, Entlassungsplanung, Personalausstattung für Sozialarbeit, Übergangsprogramme für die Patientenversorgung und systematische Anwendung von Patientenversorgungsplänen investierten“, als Reaktion auf das Modell. Im Jahr 2019 baute Maryland auf seinem Erfolg auf und wechselte zu einem Total Cost of Care-Modell, das seine Tariffestsetzung weiter auf Anbieter außerhalb von Krankenhäusern ausdehnte. Wir lernen immer noch die Auswirkungen dieser neuen Iteration.

Das Massachusetts-Beispiel

In Massachusetts wurde von der Massachusetts Health Policy Commission (HPC), einer unabhängigen staatlichen Behörde, die 2012 per Gesetz gegründet wurde, ein weiterer Ansatz zur Verringerung der Gesundheitsausgaben verfolgt. Da die Gesundheitsausgaben des Staates historisch über dem nationalen Durchschnitt liegen, beauftragte Massachusetts die Kommission um es mit dem gesamten Wirtschaftswachstum des Staates in Einklang zu bringen. Das HPC Board of Commissioners legt einen jährlichen Richtwert für das Wachstum der Gesundheitskosten fest, ein landesweites Ziel für die Wachstumsrate der gesamten Gesundheitsausgaben, welches beinhaltet alle medizinischen Kosten, die an private und öffentliche Kostenträger gezahlt werden, Beträge zur Selbstbeteiligung von Patienten und Nettokosten privater Versicherungen. Darüber hinaus verfügt die Kommission über Überwachungs- und Durchsetzungsbefugnisse, um gegen Ausgabenausreißer vorzugehen. Bisher hat der Bundesstaat gemischte Ergebnisse erzielt und das Wachstum konsequent und erfolgreich unter dem nationalen Durchschnitt gehalten, in einigen Jahren jedoch die Benchmark überschritten.

Einer unserer eigenen Ratsmitglieder, der Gesundheitsökonom von Harvard, David Cutler, sitzt in dieser Kommission und hat seine bedeutenden Erfahrungen mit unserer Gruppe geteilt.

David sagte mir: „Ein Ausgabenwachstumsziel lenkt die Aufmerksamkeit des klinischen Personals und der Kostenträger auf die dringende Notwendigkeit, Geld zu sparen. Es stellt eine Verpflichtung zur Aufrechterhaltung der Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung dar, die deutlich macht, was die Öffentlichkeit vom Gesundheitssektor erwartet. Es hilft auch der Regierung zu verstehen, was der Gesundheitssektor braucht, um Kosten zu senken.“ Er fuhr fort: „In Massachusetts haben wir festgestellt, dass das Ziel und die von ihm inspirierten umgebenden Maßnahmen wesentlich sind, um das Wachstum der medizinischen Ausgaben zu reduzieren.“

Berichtsempfehlungen

In Anbetracht der Einberufungsaktionen von Maryland und Massachusetts haben wir in unserem nachgedacht berichten dass: „Eine fehlende Zutat in den US-Bemühungen, das Wachstum der Gesundheitsausgaben zu dämpfen, ist ein Ort für kollektives Handeln.“ Einige andere Staaten scheinen zuzustimmen. Neben Maryland und Massachusetts erwägen Kalifornien, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island und Washington Initiativen zur Mäßigung der Gesundheitsausgaben durch Zielvorgaben oder setzen diese aktiv um.

Der Rat ermutigt diese Art staatlicher Maßnahmen mit Unterstützung des Bundes, um Interessengruppen einzuberufen, um sich an der erforderlichen Datenerhebung, Analyse und Diskussion zu beteiligen, die die Festlegung, Überwachung und Durchsetzung von Wachstumszielen für die Gesundheitsausgaben vorantreiben kann, die angemessen an der Wirtschaft gemessen werden Wachstum. Unser Bericht enthält vier Empfehlungen, um diesen Ansatz zu ermöglichen:

· Datengestützte Zielfestlegung für das Ausgabenwachstum – Die Staaten werden ermutigt, Zielraten für das Wachstum der Gesundheitsausgaben im Verhältnis zur Größe ihrer Wirtschaft und im Einklang mit den staatlichen Zielen der Gerechtigkeit, Erschwinglichkeit und des Zugangs zu entwickeln. Dies kann individuell, in Abstimmung mit anderen Bundesstaaten oder mit der Bundesregierung erfolgen, und der Mechanismus kann eine Kommission sein, ähnlich wie sie in Maryland oder Massachusetts verwendet wird, oder durch andere spezielle oder bereits bestehende Strukturen. Governance muss von verschiedenen Interessengruppen und mit öffentlicher Transparenz erfolgen. Wachstumsziele können an wichtige Wirtschaftsindikatoren wie das Bruttostaatsprodukt, das Haushaltseinkommen, die Löhne oder den Verbraucherpreisindex gekoppelt werden.

· Datengestützte Überwachung des Ausgabenwachstums – Staaten, die Ausgabenwachstumsziele verabschieden, sollten eine Überwachungsinstanz einrichten – die durch Gesetzgebung oder Exekutivmaßnahmen Befugnisse erhalten –, um Daten von Interessengruppen zu erzwingen und die Leistung im Verhältnis zum Ziel zu verfolgen. Diese Komponente wird benötigt, um Ausgabenvariationen und hohe Wachstumsraten und deren Treiber zu verstehen, bestimmte Stakeholder zu identifizieren, die hohe Ausgaben oder hohes Wachstum verzeichnen, und Unterschiede zwischen Bevölkerungsuntergruppen zu erkennen.

· Datengestützte Durchsetzung von Ausgabenwachstumszielen – Damit Ziele wirksam sind, muss es einen Durchsetzungsmechanismus geben. Durchsetzungsmaßnahmen können je nach Einheit (z. B. Kostenträger oder Gesundheitssystem) und dem gewünschten Ergebnis variieren und können die öffentliche Meldung von Daten, die öffentliche Begründung von Ausgaben oder Preisen, Pläne zur Leistungsverbesserung oder direkte Bußgelder und andere Strafen umfassen. Die Kommission von Massachusetts hat überwiegend eine „Naming and Shaming“-Strategie verwendet, um Kostenträger und Leistungserbringer zu ermutigen, Sonderausgaben zu zügeln, obwohl die Kommission vor kurzem einen Leistungsverbesserungsplan für ein großes Gesundheitssystem eingeführt hat. Wie die Erfahrung von Massachusetts zeigt, müssen die Durchsetzungsmechanismen möglicherweise angepasst werden, um unterschiedlichen Situationen gerecht zu werden.

· Bundesförderung für Dateninfrastruktur – Die zur Umsetzung der Ausgabenwachstumsziele erforderliche Dateninfrastruktur ist kostspielig und erfordert hochqualifiziertes Personal. Wir empfehlen föderale Unterstützung für Staaten, die sich dieser Arbeit verschrieben haben. Die Bundesregierung kann auch gemeinsame Datenstandards und die Verbreitung bewährter Verfahren bereitstellen.

Wir konzentrierten uns auf Staaten aufgrund ihrer bereits bestehenden Aktivitäten in diesem Bereich und ihrer Fähigkeit, diese politischen Änderungen geschickter umzusetzen, sowie aufgrund ihres differenzierten Verständnisses der Bedürfnisse ihrer Bevölkerung. Ein staatlich geführter Ansatz hat jedoch auch Nachteile, einschließlich der Schaffung eines noch größeren Flickenteppichs unterschiedlicher Daten und Meldepflichten für Zahler und Anbieter, die in mehreren Bundesstaaten präsent sind. Wir würden auch Unterschiede in der Umsetzung sehen, da einige Staaten – wie bei der Erweiterung von Medicaid – sich dafür entscheiden werden, nicht teilzunehmen.

Es gibt auch einige Bereiche der Gesundheitspreise, in denen Staaten nur minimale Kontrolle haben, einschließlich der Maßnahmen von selbstversicherten Arbeitgebern und Trusts, und Aspekte der Arzneimittelpreise, einschließlich Bundespatente. Aus diesen Gründen ermutigt der Rat die Staaten, die sich an dieser Arbeit beteiligen, sich um eine föderale Koordinierung und Interoperabilität zwischen den Staaten zu bemühen, um den Meldeaufwand für Akteure mit mehreren Staaten zu verringern.

Minority Report

Diese Bedenken waren mit ein Grund dafür, dass eine Untergruppe von Ratsmitgliedern eine Minderheitsmeinung zu staatlich festgelegten Ausgabenwachstumszielen abgab, die in das Finale aufgenommen wurde Bericht zum Gesundheitsamt. Aufgrund einiger Zweifel, dass diese Modelle angesichts der großen Bandbreite an geografischer Vielfalt, Bevölkerungsgröße, Staatshaushalten und politischem Klima für alle Staaten geeignet wären, stellte sich der gesamte Rat nicht hinter diesen Ansatz. Es ist das einzige Segment der Empfehlungen, in dem ein Minderheitenbericht registriert wurde, den ich mitunterzeichnet habe.

Der Standpunkt der Minderheit lehnte die Ausgabenwachstumsraten nicht direkt ab, sondern empfahl stattdessen, auf weitere Daten zu warten, bevor die Teilnahme aller 50 Staaten gefördert wird. Wir stellten fest: „Es scheint am klügsten, sich an diese Vorreiter zu wenden, um die erforderlichen Beweise für die Unterstützung oder Ablehnung der Festlegung von Zielen zu generieren, damit die verbleibenden Staaten aus ihren Erfahrungen lernen können.“ Da einige Staaten im Zeitraum 2013 bis 2019 Wachstumsraten von nur einem Prozent verzeichnen, sind sie möglicherweise nicht für die umfangreichen Investitionen in Dateninfrastruktur, Personal und Gesundheitssystem geeignet, die erforderlich sind, um Wachstumsziele effektiv umzusetzen.

Wir äußerten auch unsere Besorgnis darüber, dass dieser Ansatz im Widerspruch zu einigen unserer anderen Berichtsempfehlungen steht – nämlich der Reduzierung der Verwaltungskosten und der Vermeidung von Preisinterventionen in wettbewerbsintensiven Gesundheitsmärkten.

Looking Ahead

Da sich immer mehr Bundesstaaten der Herausforderung stellen, Ausgabenwachstumsziele festzulegen, haben wir die Möglichkeit, aus einem deutlichen Anstieg bei der Datenerfassung und -überwachung zu lernen, der unsere Entscheidungen im Gesundheitswesen beeinflusst und es uns ermöglicht, unsere Patientenpopulationen besser zu versorgen. Unabhängig davon, ob wir Wachstumsziele in allen Bundesstaaten, auf Bundesebene oder ausschließlich nach Bedarf verabschieden, ist dies ein Instrument, das weiter evaluiert werden sollte, wenn es darum geht, Wege zu finden, um das übergroße, systembedingte Wachstum der Gesundheitsausgaben zu dämpfen.