Werden Amerikas beste Gesundheitspläne zu Unrecht angegriffen?

Medicare Vorteil (MA) ist das Programm, bei dem sich ältere und behinderte Menschen für private Krankenversicherungen anmelden können, ähnlich den Plänen, an denen viele von ihnen als Angestellte teilgenommen haben. Das Programm nimmt einen wirklich einzigartigen Platz in unserem Gesundheitssystem ein.

In unserem Gesundheitssystem gibt es nur zwei Orte, an denen Versicherte einen staatlichen Beitragszuschuss erhalten, um einmal im Jahr zwischen konkurrierenden Versicherungen zu wählen. In dem Obamacare-Austausch, Pläne haben unverschämt hohe Selbstbehalte, unzulässig enge Netzwerke und Prämien so hoch, dass fast niemand Versicherungen im nicht subventionierten Teil des Marktes kaufte, bis der Kongress eine schuf vorübergehende Rettungsaktion letztes Jahr.

Das Medicare Advantage-Programm, im Gegensatz dazu, hat fast die Hälfte aller berechtigten Personen eingeschrieben und hat Zufriedenheitsraten von 90 Prozent oder mehr.

Dass das MA-Studium so gut funktioniert, hat gute Gründe.

Medicare Advantage ist der einzige Ort im gesamten Gesundheitssystem, an dem Gesundheitspläne auf verschiedene chronische Erkrankungen spezialisiert sind und werben, um Patienten mit diesen Erkrankungen anzuziehen. Im Gegensatz dazu gibt es im ganzen Land keinen Arbeitgeber, der sich um Mitarbeiter mit Diabetes, Herzkrankheiten oder Krebs bemüht. Pläne in den Obamacare-Börsen scheinen auch kein Interesse an teuren Einschreibungen zu haben. Im Gegenteil, diese Pläne scheinen zusammen mit den meisten Arbeitgeberplänen darauf ausgelegt zu sein, die Gesunden anzuziehen und die Kranken zu meiden.

Im Medicare Advantage-Programm kann ein Arzt, der eine Veränderung im Gesundheitszustand eines Patienten feststellt, diese Informationen verwenden, um eine höhere Prämienzahlung für diesen Patienten zu erhalten. Dies ist einer der Gründe, warum MA-Pläne ein finanzielles Eigeninteresse daran haben, medizinische Probleme zu entdecken und sie zu lösen. Und deshalb ist Medicare Advantage der einzige Ort im gesamten Gesundheitssystem, an dem Gesundheitspläne aggressiv konkurrieren, um die Probleme kranker Menschen zu lösen.

Studien zeigen dass MA insgesamt eine qualitativ hochwertigere Versorgung zu niedrigeren Kosten als Medicare auf Honorarbasis plant. Zum Beispiel, eine aktuelle Studie fanden heraus, dass MA-Pläne 1,704 US-Dollar weniger pro Eingeschriebenem und Jahr kosten, wenn alle anderen Dinge gleich bleiben. Interessanterweise werden die am besten bewerteten Pläne von Ärzten geführt und sind nicht unbedingt HMOs. Integrierte Gesundheit in Houston ist ein Beispiel für einen von Ärzten betriebenen Plan, der sehr hohe Qualitätsbewertungen erzielt und seinen Ärzten eine Gebühr für die Leistung zahlt.

Senioren können sich normalerweise für nicht mehr als ihre Prämien für Teil B (ambulant) und Teil D (Medikamente) in einen MA-Plan einschreiben. Das heißt, sie meiden fast $ 2,000 pro Jahr für die Medigap-Versicherung, die andere Begünstigte ausgeben, um die Lücken in der regulären Medicare zu füllen. Sie erhalten auch zusätzliche Leistungen wie Hör-, Seh- und Zahnpflege, die in der regulären Medicare nicht verfügbar sind.

MA-Pläne treffen auch die Bedürfnisse marginalisierter Bevölkerungsgruppen. Zwei von drei berechtigten Amerikanern mit niedrigem Einkommen sind in MA-Plänen, zusammen mit mehr als der Hälfte aller Afroamerikaner und mehr als 60 % der Hispanics.

Was ist also das Problem? Bei einem kürzlichen Anhörung im Repräsentantenhaus, Zeugen hatten eine ganze Menge davon. Kritiker von außen haben sich ebenfalls eingemischt. Ich werde diese Themen nacheinander ansprechen.

Verweigern MA-Pläne den Eingeschriebenen die benötigte Gesundheitsversorgung?

Kritiker wiesen darauf hin ein Bericht vom Office of Inspector General (OIG) für Gesundheit und menschliche Dienste. Es fand Fälle, in denen Anträge von Ärzten auf Vorabgenehmigung für ein Medikament oder ein Verfahren von MA-Plänen abgelehnt wurden, obwohl der Antrag den allgemeinen Regeln von Medicare entsprach. Obwohl es keinen Fall gab, in dem Patienten die erforderliche Versorgung verweigert wurde, ließ der Bericht das Gespenst dieser Möglichkeit aufkommen.

Allerdings (1) untersuchte die Studie nur eine Handvoll vorheriger Genehmigungsanfragen (247 von einer Bevölkerung von 28 Millionen Eingeschriebenen); (2) davon wurden 95 Prozent der Anträge genehmigt; und (3) von denen, die nicht genehmigt wurden, waren nur 13 Prozent (insgesamt 33 Fälle) fraglich.

Hier ist das Problem mit dem OIG-Bericht. EIN Mehrheit der Ärzte sagen, dass 15 % bis 30 % der Pflege unnötig sind. Eine vorherige Genehmigung wird verwendet, um Verfahren zu vermeiden, die verschwenderisch und sogar unsicher sind. Darüber hinaus sind sich fast alle einig, dass unser Gesundheitssystem zu viel geringwertige Pflege und zu wenig hochwertige Pflege bietet. Das gesamte MA-System wurde teilweise geschaffen, um dieses Problem anzugehen. Wenn MA-Pläne das tun, was sie tun sollen, würden wir erwarten, dass sie weniger von einigen Arten von Diensten und mehr von anderen Arten anbieten. Um das Programm genau zu bewerten, musste der OIG-Bericht MA-Pläne mit dem vergleichen, was im Rahmen der traditionellen Medicare passiert. Dies ist jedoch die Art von Vergleich, die der OIG-Bericht nicht vorgenommen hat.

Überfordern MA-Pläne die Regierung?

Darauf weisen auch Kritiker hin ein Bericht durch die Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, ein unabhängiges Gremium, das den Kongress berät). Es stellte sich heraus, dass die Bewertungen der medizinischen Probleme der Patienten („Risiko-Scores“) in MA-Plänen höher sind als in traditionellen Medicare-Plänen – was zu höheren Prämienzahlungen führt. Doch damit ist zu rechnen. Da MA-Pläne mehr bezahlt werden, wenn die Eingeschriebenen mehr gesundheitliche Probleme haben, haben sie einen finanziellen Anreiz, medizinische Probleme zu finden und zu dokumentieren. Im Gegensatz dazu hat ein Gartenart-Gebührenarzt keine solchen Anreize und ist daher möglicherweise weniger sorgfältig bei der Führung von Patientenakten.

In dem Maße, in dem hohe Risikobewertungen ein Problem darstellen, besteht ein Teil der Antwort darin, Audits durchzuführen und Gesundheitspläne zu bestrafen, die übermäßige Fehler bei der Patientenkodierung machen. Wenn es sich tatsächlich um Betrug handelt, sollten drastischere Maßnahmen ergriffen werden. Es ist jedoch zu beachten, dass es sich um eine Schätzung handelt 60 Milliarden Dollar Ein Jahr an Medicare-Ausgaben geht durch Betrug verloren – und fast alles davon entfällt auf reguläre Medicare-Pläne, nicht auf MA-Pläne.

Zahlt die Regierung zu viel für MA-Pläne?

A MedPAC-Studie kommt zu dem Schluss, dass Medicare 4 % mehr zahlt, als es ausgegeben hätte, wenn die MA-Eingeschriebenen bei regulärer Medicare gewesen wären. Allerdings, ein Industriestudie schließt genau das Gegenteil – dass Medicare 9 % weniger ausgibt. George Halvorson, ehemaliger CEO von Kaiser Permanente, bezeichnet die MedPAC-Studie als „schäbig“ und stellt fest, dass MA-Pläne 35 Prozent weniger Tage in der Notaufnahme, 40 Prozent weniger Krankenhaustage und viel mehr eVisits vorsehen.

Selbst MedPAC sagt übrigens, dass MA-Pläne kostengünstiger sind.

Unterstützen MA-Pläne Patienten mit den kritischsten Zuständen? Darauf weisen auch Kritiker hin ein Bericht vom General Accounting Office (GAO), das feststellt, dass Patienten in MA-Plänen sich in ihrem letzten Lebensjahr mit größerer Wahrscheinlichkeit abmelden und zur regulären Medicare zurückkehren. Vermutlich ist dies der Punkt, an dem die Patienten am kränksten sind und die kostspieligste Pflege benötigen.

Die Exmatrikulationsrate in dieser Gruppe betrug jedoch nur 4.6 % im Vergleich zu 1.7 % bei anderen Eingeschriebenen. Das bedeutet, dass mehr als 95 % der Patienten im letzten Lebensjahr nicht zur regulären Medicare zurückkehrten.

Darüber hinaus gibt es gute Gründe warum todkranke Patienten sich abmelden, was nichts mit der Qualität ihrer Versorgung zu tun hat. Sie können sich zum Beispiel dafür entscheiden, in ein Hospiz zu gehen oder in die Nähe ihrer Familie zu ziehen.

Ja, einige Reformen sind notwendig.

Das MA-Programm ist nicht perfekt. Es gibt eine Reihe von notwendigen Reformen, einschließlich der Kontinuität der Immatrikulation. Teilnehmer sollten in der Lage sein, in den für sie richtigen Plan einzusteigen, sobald sich ihr Gesundheitszustand ändert, anstatt 12 Monate auf einen offenen Anmeldezeitraum zu warten. Aber diese und andere Reformen würden ein gutes Programm nur besser machen.

Ich werde in Zukunft mehr über diese Änderungen schreiben.